'25.8.7일, 금융위원회는 제2단계 실손보험 청구 전산화('25.10.25일, 의원·약국으로 확대)를 앞두고, 금융산업국장 주재로 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회와 유관기관 점검회의를 개최하여 요양기관의 실손보험 청구 전산화 시스템("실손24") 참여 및 준비상황을 점검하고 차질없는 확대 시행과 활성화 방안 등을 논의하였다.

<병원 등 요양기관 참여 현황>

  실손보험 청구 전산화(이하 청구전산화)는 지난해 '24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 약 7.8천개)를 대상으로 우선 시행되었으며, 금년 '25.10.25일부터는 의원 및 약국(2단계, 약 9.6만개)까지 확대 시행될 예정이다.

  '25.8.5일 기준, 총 6,757개 요양기관(병원 1,045개, 보건소 3,564개, 의원 861개, 약국 1,287개)이 참여하고 있으며, 참여기관 개수 기준 1단계 참여율은 약 59.1%이다. 2단계 의원·약국은 아직 개정 보험업법 시행('25.10.25일) 이전이나, 참여 의사가 있는 의원·약국에 대해 선제적으로 참여^*할 수 있도록 지원 중이며, 2단계 참여율은 약 2.2%이다.

* 온누리약국 및 위드팜약국 체인, 메센츠·한의정보 EMR 이용 의원 등이 참여 중

<그간의 요양기관에 대한 청구전산화 참여 확대 노력>

 \uDB80\uDEB1 그간 금융당국은 유관기관과 함께 요양기관의 청구전산화 참여 확산을 위해 다각도로 노력해 왔다. 생·손보협회와 청구전산화 운영기관인 보험개발원 중심으로 의사협회, 약사회 등 의약단체 및 EMR(Electronic Medical Record, 전자의무기록처리)업체 등과 수십여 차례 머리를 맞대고, 요양기관과 EMR업체에 대한 재정적·기술적 지원방안을 논의해 왔다. 보험업계와 유관기관은 청구전산화 참여 요양기관 및 EMR업체에 서버비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원하고 있다. 다만, 1단계 일부 병원급과 2단계 요양기관에 대한 지원방안 협의과정에서 과도한 수수료 요구 등 상당한 의견 차이가 있지만, 합리적 타협점을 적극적으로 모색해 나갈 예정이다.

 \uDB80\uDEB2 한편, 금융당국은 "실손24" 활성화를 위해 참여 병원을 소비자가 손쉽게 확인하고 이용할 수 있도록 지도 플랫폼(네이버지도, 카카오맵)에서 참여 병원을 검색할 수 있는 서비스를 연계하고, "실손24" 미참여 요양기관에 대해 소비자가 참여를 요청하는 기능을 신설하는 등 시스템 기능을 개선해왔다(참고1). 그 외에도 '비회원 청구 기능'을 개발하여 회원가입 없이도 쉽게 청구할 수 있도록 하고, '내가 다녀온 병원 찾기' 검색 가능 기간을 단축(1주일→1일)하여 소비자가 진료내역을 편하게 검색할 수 있도록 하였다.

 \uDB80\uDEB3 아울러, 청구전산화 시스템에 대한 보안도 강화해 왔는 바, 보험업법령에 따른 안전성 확보 조치 및 개인정보 보호 절차를 엄격하게 시행하고, 금융보안원 보안점검 및 개인정보 영향평가 등을 통해 높은 수준의 시스템 안전성을 구현하고 있다.

<청구전산화에 대한 긍정적인 평가>

  관련해서, 2차 확산에 대비하여 청구전산화 확산방안 등을 모색하기 위해 소비자의 다양한 목소리와 의견을 청취해왔다. 소비자단체 '소비자와함께'가 실시한 설문조사('25.4월) 결과에 따르면 청구전산화를 이용하는 소비자는 물론, 참여하는 병원도 "실손24"를 긍정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

  「소비자」는 청구전산화가 기존의 보험금 청구방식(보험사 앱, 팩스 등)에 비해 더 편리하다고(응답자의 89%) 평가하였다. 향후에도 실손24를 계속 이용할 것이며(94%), 요양기관들의 진료과목 등이 유사하다면 청구전산화가 가능한 병원을 우선 이용하겠다(87%)고 응답하였다. 청구전산화가 좋은 이유로는 종이서류(진료비계산서 등) 발급 없이 보험금을 청구할 수 있고(86%), 서류 발급을 위한 병원 재방문 등 시간적 비용이 감소(50%)하는 점을 꼽았다.

  청구전산화에 참여하는 「병원」도 청구서류 발급 행정부담이 감소하였고(67%), 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움이 된다(79%)고 응답하였다. 청구전산화가 원무 행정부담 경감 및 효율화에 도움이 될 것(62%)으로 기대감을 보였으며, 청구전산화에 대한 환자 문의는 거의 없거나 미미한 수준(87%)이라고 하였다.

  설문조사 결과에서 알 수 있듯이 청구전산화는 '창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이' 보험청구 절차를 간편하게 하는 소기의 목적을 달성하고 있으나, 국민들께서 청구전산화의 편의성을 온전히 누리기 위해서는 모든 이해당사자의 좀 더 적극적인 협조와 동참이 필요한 상황이다.

  금융위원회는 금일 점검회의를 통해 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 제고하고 보다 많은 요양기관이 참여할 수 있도록 8.11.(월)부터 "실손24" 대국민 홍보를 실시하기로 하였다. 주요 플랫폼(네이버, 카카오, 유튜브 등), 대중교통(버스정류장, 지하철역) 등에 "실손24"를 광고하고, 특히 비대면 진료앱(예: 닥터나우) 및 의약품 온라인몰(예: 블루팜), 약국 봉투 등 광고를 통해 의료기관 종사자에게 "실손24"를 적극적으로 알릴 계획이다. 아울러, 국민이 "실손24"에 참여하는 요양기관을 쉽게 인지하고 이용할 수 있도록 "실손24" 참여 인증 스티커 및 포스터 등 홍보물품을 요양기관에 제공할 예정이다(참고2).

  아울러, 금융당국 및 유관기관은 다양한 청구전산화 활성화 방안을 검토·추진할 계획이다. 활성화 방안은 크게 ^➊소비자의 서비스 효용도 제고, ^➋요양기관 및 EMR의 참여 유인 확대, ^➌의료행정과의 연계방안 등이 주요 추진방향이다.

  관련해서, 금번 회의에서는 여러 유인장치와 함께 소비자 수요 등에 의한 간접적 참여 유도 등을 통해 시장원리에 입각하여 청구전산화가 확대·안착될 수 있는 다양한 방안이 논의되었고 강구될 예정이다. ^➊"실손24"를 통한 청구 시 네이버페이 포인트 지급 등 소비자 이벤트, ^➋참여 요양기관 및 EMR에 대한 정책금융기관의 보증료와 화재보험 등의 보험료 감면, ^➌보건복지부 등 관계부처 협의를 통한 의료행정과의 연계 방안 모색 등이 논의되었고, 관련 기관 협의 등을 통해 구체화해 나갈 예정이다.

  금융위원회는 이번 점검회의를 통해 차질 없는 2단계 시행 준비에 만전을 기하고, 추후 관계부처 협의 및 보건의료단체 등 의료계를 포함하는 「실손전산운영위원회」(보험업법 법정 회의체)에서 청구전산화 활성화를 위한 과제들을 논의하고 발표할 계획이다.